清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心協(xié)助您了解“抽動穢語”的規(guī)范治療

　　1 治療原則

　　1)綜合治療：

　　抽動穢語(GTS)無特效治療方法，只能作綜合的對癥治療，包括健康教育、藥物治療、心理行為治療、手術(shù)治療等，其中健康教育是首選，藥物治療是主要的治療手段。

　　2)明確治療目標(biāo)：

　　首先應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者不同的目標(biāo)癥狀選擇相應(yīng)的治療方法。目標(biāo)癥狀是指對患者日常生活影響最大的一個(gè)或一組癥狀。通常分為三類：抽動、強(qiáng)迫癥(OCD) 和注意力缺陷多動障礙(ADHD)。抽動往往是治療的目標(biāo)癥狀，但也有些患者的目標(biāo)癥狀是強(qiáng)迫癥(OCD)或注意力缺陷多動障礙(ADHD)。

　　3)正確選擇用藥時(shí)機(jī)：

　　具有較好社會適應(yīng)能力的輕癥患兒一般不需藥物療，通過健康教育及心理治療，患兒完全能夠適應(yīng)正常的學(xué)習(xí)和生活。當(dāng)癥狀明顯影響患兒的學(xué)習(xí)和日常生活, 通過健康教育及心理治療無法控制時(shí)，才考慮使用藥物治療。

　　4)根據(jù)目標(biāo)癥狀選擇治療藥物：

　　控制抽動癥狀選擇中樞性α2腎上腺素能受體激動劑和多巴胺D2受體阻滯劑;控制強(qiáng)迫癥狀選擇5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs);控制ADHD可以選擇α2腎上腺素能受體激動劑，也可選用中樞興奮劑，但后者有加重抽動的風(fēng)險(xiǎn)。如果患兒以抽動合并ADHD為目標(biāo)癥狀，可以合用中樞興奮劑與多巴胺D2受體阻滯劑。

　　2 藥物治療

　　1)氟哌啶醇

　　藥物需知

　　為選擇性中樞多巴胺受體阻滯藥。廣泛用于抽動穢語綜合征，為首選藥物。主要對運(yùn)動和發(fā)聲抽動有效，可使許多抽動穢語綜合征患者恢復(fù)常態(tài)，但對抽動穢語綜合征的一些伴隨癥狀效果不明顯。

　　副作用

　　約半數(shù)患者不能耐受其不良反應(yīng)，如情緒惡劣、嗜睡、錐體外系癥狀、認(rèn)知遲鈍而影響學(xué)習(xí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、動作徐緩及靜坐不能是氟哌啶醇治療最主要的不良反應(yīng)。應(yīng)同時(shí)并用苯海索以減少錐體外系反應(yīng)。部分患者在開始用藥或加藥過程中會出現(xiàn)動眼危象即雙眼強(qiáng)直性上視，用東莨菪堿(海俄辛)肌注可緩解。

　　2)匹莫齊特(哌咪清)

　　藥物需知

　　療效與氟哌啶醇相似，但無鎮(zhèn)靜作用，易被患者接受?，F(xiàn)作為二線藥物已得到廣泛的應(yīng)用。藥物作用時(shí)間長。

　　副作用

　　哌咪清引起心臟傳導(dǎo)阻滯較氟哌啶醇更常見，可引起T波倒置、u波出現(xiàn)、Q-T間期延長、心率過緩等，故用藥前和治療過程中每隔1～2個(gè)月應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。一旦出現(xiàn)T波倒置、u波出現(xiàn)等應(yīng)停藥;Q-T間期延長不很明顯時(shí)可繼續(xù)用藥但不能再量。長期使用可出現(xiàn)焦慮情緒。

　　3)硫必利(泰必利)

　　藥物需知

　　本品療效不如氟哌啶醇，優(yōu)點(diǎn)為不良反應(yīng)輕。對氟哌啶醇不耐受者可改用此藥。

　　副作用

　　嗜睡、頭昏、無力，大劑量可出現(xiàn)惡心嘔吐。

　　4)舒必利

　　藥物需知

　　本品對控制抽動癥狀也有較好效果。

　　副作用

　　主要不良反應(yīng)有困倦、抑郁、焦慮、輕度震顫和性欲降低等。

　　5)五氟利多

　　藥物需知

　　經(jīng)氟哌啶醇和匹莫齊特(哌迷清)治療本癥未見效的病例，服用五氟利多獲得療效，而且不良反應(yīng)尤其嗜睡較其他藥物輕。

　　副作用

　　主要為錐體外系反應(yīng)，如靜坐不能、急性肌張力障礙和類帕金森病。長期大量使用可發(fā)生遲發(fā)性運(yùn)動障礙。亦可發(fā)生嗜睡、乏力、口干、月經(jīng)失調(diào)、溢乳、焦慮或抑郁反應(yīng)等。偶見過敏性皮疹、心電圖異常、粒細(xì)胞減少及惡性綜合征。

　　6)α2-腎上腺素能受體阻滯藥——鹽酸可樂定

　　藥物需知

　　本品治療抽動穢語綜合征的藥理作用可能是抑制藍(lán)斑區(qū)突觸去甲腎上腺素的釋放，從而使抽動癥狀減輕?？刂谱⒁馊毕莺投鄤拥乃幬锸走x可樂定(可樂寧)，可樂定(可樂寧)對抽動穢語綜合征伴發(fā)注意缺陷和多動有較好效果。可樂定是一種安全有效的抗抽動癥藥物，起效時(shí)間較氟哌啶醇慢，需3周或更長時(shí)間才有效。

　　副作用

　　大多數(shù)不良反應(yīng)輕并且連續(xù)治療有減輕趨勢。最常見的(其出現(xiàn)與劑量相關(guān))是口干 (大約40%);瞌睡(大約33%);頭暈(大約16%);便秘(大約10%)和鎮(zhèn)靜(大約10%)。據(jù)報(bào)道，在同時(shí)服用鹽酸可樂定的病人中，極少數(shù)病人出現(xiàn)下列不良反應(yīng)，藥物與這些不良反應(yīng)之間的因果關(guān)系尚未確定。

　　7)氯米帕明(氯丙咪嗪)

　　藥物需知

　　本品可增加腦內(nèi)5-HT的水平，對抽動穢語綜合征伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀有效。

　　副作用

　　不良反應(yīng)有口干、鎮(zhèn)靜、震顫、便秘、排尿困難和性功能障礙等。

　　8)氟西汀

　　藥物需知

　　為新一代抗抑郁劑。

　　副作用

　　與氯米帕明(氯丙咪嗪)比較，氟西汀的不良反應(yīng)較輕、較少，氟西汀可引起消化不良、惡心、皮疹或出現(xiàn)輕躁狂表現(xiàn)。研究表明，兒童服用少量氟西汀很安全。

　　9)奧氮平

　　藥物需知

　　是一種非典型的具有包括DA-2、5-HT、2A和2C拮抗作用的多種受體活性的精神抑制劑。此藥能明顯減輕抽動癥狀，但對伴隨癥狀無效。

　　副作用

　　常見不良反應(yīng)有嗜睡、體重增加、食欲增加、口干、短暫性無癥狀性低血糖等。

　　10)肌苷

　　藥物需知

　　有人認(rèn)為肌苷治療可能有效。認(rèn)為肌苷是嘌呤類代謝中間產(chǎn)物，可通過血-腦脊液屏障，快速進(jìn)入中樞神經(jīng)組織，并具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，能增加多巴胺釋放。認(rèn)為不能排除肌苷作用于多巴胺能神經(jīng)軸突末梢部位，起類似氟哌啶醇的多巴胺受體拮抗藥的作用。肌苷與氟哌啶醇聯(lián)合治療效果更好，且可減少氟哌啶醇的用量，減少不良反應(yīng)。

　　副作用

　　偶見胃部不適、輕度腹瀉，靜注可有顏面潮紅、惡心、腹部灼熱感。

　　哌甲酯(利他林)對治療注意缺陷和多動有爭議。因中樞興奮劑可加重患者的抽動癥狀。此外三氟拉嗪、氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)、納曲酮、地西泮(安定)、維生素E、維生素B6等藥物可用于抽動穢語綜合征的治療。

　　關(guān)于聯(lián)合用藥，多在下列情況下應(yīng)用：一是患者的癥狀用氟哌啶醇單一治療不能控制或不良反應(yīng)太大不能繼續(xù)治療;二是患者用可樂定后，運(yùn)動和發(fā)聲癥狀仍存在。常用氟哌啶醇和可樂定合用，優(yōu)點(diǎn)在于二者均為很小劑量即可達(dá)到滿意的效果，而不良反應(yīng)較少。也可聯(lián)用氟哌啶醇和硫必利(泰必利)。

　　3 外科治療

　　對于難治性抽動穢語綜合征可用手術(shù)治療，多采用立體定向進(jìn)行未定帶、丘腦腹外側(cè)核或丘腦中間板毀損術(shù)，對減少難治性抽動穢語綜合征抽動的嚴(yán)重程度有顯著的遠(yuǎn)期療效。腦深部電刺激(DBS) 具有安全、微創(chuàng)、可調(diào)試的特點(diǎn)，逐漸受到重視。目前應(yīng)用例數(shù)較少，最佳靶點(diǎn)未能確定。目前主要應(yīng)用核團(tuán)是蒼白球和內(nèi)囊前肢。

　　3.1 DBS手術(shù)靶點(diǎn)的選擇

　　DBS手術(shù)中植入的電極需要精確到腦深部特定的核團(tuán)，這些核團(tuán)我們稱為手術(shù)靶點(diǎn)。常用的兩個(gè)腦深部特定核團(tuán)【蒼白球(GPi)和內(nèi)囊前肢】。

　　蒼白球(GPi)靶點(diǎn)

　　蒼白球是位于基底核中心的楔形神經(jīng)組織。GPi位于蒼白球的最深部，它是蒼白球和丘腦的連接部分。蒼白球比丘腦底核更大結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，內(nèi)部環(huán)路也更加復(fù)雜。

　　內(nèi)囊前肢(Anterior limb of internal capsule)靶點(diǎn)

　　內(nèi)囊位于背側(cè)丘腦、尾狀核、豆?fàn)詈酥g，由上行的感覺纖維和下行的運(yùn)動纖維構(gòu)成。在腦的水平切面上呈“><”狀，分為內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝、內(nèi)囊后肢三部。內(nèi)囊前肢：位于背側(cè)丘腦與尾狀核頭部之間。對內(nèi)囊前肢的刺激作用類似于內(nèi)囊前肢切開術(shù)。

　　3.2 DBS手術(shù)步驟

　　1)頭架的安裝 2)用于靶點(diǎn)定位的術(shù)前腦核磁共振(MRI) 3)在局麻下切開頭皮后鉆骨孔

　　4)使用微電極進(jìn)行單細(xì)胞水平的電生理定位 5)電極的置入

　　6)術(shù)中測試電刺激效果

　　7)術(shù)中腦核磁共振再次確認(rèn)靶點(diǎn)

　　8)可植入脈沖發(fā)生器(電池)置入胸壁

　　9)胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

　　10)10天后拆線，3～6個(gè)月內(nèi)程控調(diào)整。