清華大學玉泉醫(yī)院神經調控中心協(xié)助您了解特發(fā)性震顫疾病的規(guī)范治療

　　1 治療原則

　　特發(fā)性震顫(ET)的治療分為藥物(口服藥物及A型肉毒毒素)和手術治療。其治療原則為：

　　· 輕度震顫無需治療;

　　· 輕到中度患者由于工作或社交需要，可選擇事前半小時服藥以間歇性減輕癥狀;

　　· 影響ET日常生活和工作的中到重度震顫，需要藥物治療;

　　· 藥物難治性重癥患者可考慮手術治療;

　　2 藥物治療

　　2.1普萘洛爾

　　藥物需知 非選擇性腎上腺素B受體阻滯劑，能有效減小50%的肢體震顫幅度(頻率并不降低)，但對軸性震顫(如頭部、聲音等)的療效欠佳。

　　副作用 大多數副作用是相應的腎上腺素B受體阻滯作用，常見的有脈率降低和血壓下降，但60次/min以上的心率基本都能耐受，用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如心率<60次/min可考慮減量，<55次/min則停藥;其他少見副反應包括疲乏、惡心、腹瀉、皮疹、陽痿和抑郁等。(4)不穩(wěn)定性心功能不全、高度房室傳導阻滯、哮喘、胰島素依賴型糖尿病等相對禁忌。

　　2.2撲米酮(又名：撲癇酮)

　　藥物需知 是常用的抗癲癇藥物，對于手部震顫療效顯著，可減小50%的震顫幅度。

　　副作用 在用藥早期，急性副作用(包括眩暈、惡心、嘔吐、行走不穩(wěn)、嗜睡、急性毒性反應等)的發(fā)生率相對較高，大部分不良反應幾天后會逐漸減弱或達到耐受。

　　2.3阿羅洛爾(又名：阿爾馬爾)

　　藥物需知 具有a及B.受體阻斷作用(其作用比大致為1：8)?？蓽p少姿勢性震顫和動作性震顫的幅度，療效與普萘洛爾相似。與普萘洛爾相比，阿羅洛爾的B?受體阻滯活性是其4～5倍，且不易通過血腦屏障，不會像普萘洛爾那樣產生中樞神經系統(tǒng)副作用。因此對于無法耐受普萘洛爾的患者可考慮給予該藥治療。

　　副作用 心動過緩、眩暈、低血壓等。用藥期間應密切觀察心率和血壓變化，如60次/min以下或有明顯低血壓應減量或停藥。

　　2.4 加巴噴丁

　　藥物需知 1一氨基丁酸的衍生物，屬于新型的抗癲癰及抗神經痛藥物。單藥治療可緩解癥狀，療效可能與普萘洛爾似，作為其他藥物的添加治療并不能進一步改善癥狀。

　　副作用 不良反應：困倦、惡心、頭暈、行走不穩(wěn)等。

　　2.5 托吡酯

　　藥物需知 新型抗癲癇藥物，具有阻滯鈉通道、增強1-氨基丁酸活性的作用。療效略遜于前4種藥物，但在一定程度上能改善各類震顫。

　　副作用 食欲減退、體重減輕、惡心、感覺異常、認知功能損害(尤其是語言智商)等。

　　2.6 阿普唑侖

　　藥物需知 短效的苯二氮革類制劑。減少25%一34%的震顫幅度，可用于不能耐受普萘洛爾、阿羅洛爾和撲米酮的老年患者。

　　副作用 過度鎮(zhèn)靜、疲勞、反應遲鈍等，長期使用可出現藥物依賴性。

　　2.7 阿替洛爾

　　藥物需知 選擇性Bl受體阻滯劑。該類選擇性B1受體阻滯劑的療效遜于非選擇性受體阻滯劑。

　　副作用 頭暈、惡心、咳嗽、口干、困倦等。

　　2.8 索他洛爾

　　藥物需知 非選擇性B受體阻滯劑。在腎上腺素能B受體阻滯劑中其療效僅次于普萘洛爾和阿羅洛爾。

　　副作用

　　2.9 氯硝西泮

　　藥物需知 苯二氮革類制劑。能有效減小動作性震顫幅度。

　　副作用 頭暈、行走不穩(wěn)、過度鎮(zhèn)靜等，長期使用可出現藥物依賴性。

　　美國神經病學學會在ET的治療指南中提出，普萘洛爾和撲米酮是ET藥物治療的基本和一線用藥。二者對肢體震顫的效果較好、療效相當，且在大部分患者中療效可維持約1年以上。普萘洛爾與撲米酮也可同時使用，對肢體震顫的療效好于單藥治療。而普萘洛爾對頭部震顫可能也有一定程度的改善作用。

　　3 外科治療

　　3.1 DBS與特發(fā)性震顫

　　特發(fā)性震顫(ET)手術治療方法主要包括立體定向丘腦毀損術和腦深部核團刺激術(DBS)，兩者都能較好地改善震顫。雙側丘腦損毀術出現構音障礙和認知功能障礙概率較高，同時會增加術中及術后的風險，因此不建議用于臨床治療。而DBS具有低創(chuàng)傷性、可逆性、可調控性的特點，是藥物難治性重癥ET患者的首選手術治療方法;其副反應包括感覺異常、局部疼痛、構音障礙、平衡失調等，部分通過改變刺激參數可以使之得到糾正。DBS的手術原理是由植入腦內的電極向腦深部特定核團持續(xù)發(fā)放微電流來抑制神經元的異常電活動從而改善癥狀的一種外科手術方法。

　　3.2靶點核團的選擇

　　近年來丘腦Vim核(ventrointermediate nucleus of thalamus)的DBS術較多地應用于臨床治療ET。

　　背側丘腦的腹中間核和腹前核作為大腦皮質與小腦、紋狀體、黑質之間相互聯(lián)系的樞紐，實現對軀體運動的調節(jié)。在背側丘腦灰質的內部有一自外上斜向內下的“Y”形纖維板——內髓板將背側丘腦分為3個核群：在內髓板的前方，兩分叉部之間的區(qū)域為前核群;在內髓板內側者為內側核群;在內髓板外側者為外側核群。

　　VIM核團屬于外側核群，VIM高頻電刺激術治療效果優(yōu)于毀損術。用長期高頻刺激的電極種植于丘腦腹中間核，白天打開刺激器，晚間關閉，療效顯著，而副作用輕微。手術的風險約32%患者有輕微不適，如訥吃(發(fā)音困難)、腿部肌張力障礙或平衡障礙，但都能忍受，而且關閉刺激器后所有的不適都會消失。雙側種植電極同樣沒有發(fā)現嚴重的并發(fā)癥，這特別適用于臨床表現為雙側肢體震顫的病人。

　　3.3 DBS手術步驟

　　1)頭架的安裝

　　2)用于靶點定位的術前腦核磁共振(MRI)

　　3)在局麻下切開頭皮后鉆骨孔

　　4)使用微電極進行單細胞水平的電生理定位

　　5)電極的置入

　　6)術中測試電刺激效果

　　7)術中腦核磁共振再次確認靶點

　　8)可植入脈沖發(fā)生器(電池)置入胸壁

　　9)胸壁下電極連接線的連接，制作到頭皮下腦深部電極的頸部皮下隧道

　　10)10天后拆線，3～6個月內程控調整。

　　3.4 DBS手術的優(yōu)點

　　DBS技術比以往的手術方法有其突出的優(yōu)點。

　　首先,DBS是可逆的和可調節(jié)的。手術不毀損神經核團,只是使其暫時處于電麻痹狀態(tài),改善神經功能,神經核團麻痹的程度、范圍可通過設定腦深部電極的電流、電壓、頻率及電極位置等多個因素來調節(jié)。在術后漫長日子里,還可隨病情變化而不斷調節(jié),可以長期控制不斷發(fā)展變化的ET癥狀。

　　其次,DBS是可體驗的，手術植入電極后,可通過臨時刺激的方法,讓病人切身適應、體驗和觀察,再決定最終和最佳的電極植入位點。

　　再次,DBS是可發(fā)展的。手術保留正常腦組織的神經功能,為以后可能出現的新方法創(chuàng)造條件,也就保留了患者獲得新生的權利和希望。

　　最后,DBS是雙側的。對雙側特發(fā)性震顫(ET)患者的癥狀都可達到有效控制的目的,而毀損雙側蒼白球或丘腦,容易出現嚴重的并發(fā)癥。加之DBS很少出現副作用,這是病人樂于接受的重要原因,從而也成為主要用于藥物難治性肢體震顫的治療。

　　4 肉毒素注射治療

　　相比口服藥，A型肉毒毒素在治療頭部、聲音震顫方面更具優(yōu)勢，且同樣可用于肢體震顫的治療。單劑量40—400 IU可改善頭部震顫;選擇尺、橈側腕伸屈肌多點注射50一100 IU藥物可減小上肢的震顫幅度，手指無力、肢體僵硬感是最常見的副作用;O.6 IU的軟腭注射可治療聲音震顫，但可能出現聲音嘶啞和吞咽困難等副作用。A型肉毒毒素治療難治性震顫屬對癥治療措施，通常1次注射療效持續(xù)3～6個月，需重復注射以維持療效。