清華大學(xué)玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心協(xié)助您一起了解特發(fā)性震顫的基礎(chǔ)知識(shí)

　　1 簡(jiǎn)介

　　特發(fā)性震顫(Essential Tremor, ET)又稱家族性或良性ET,是不完全外顯性常染色體遺傳性疾病,為臨床最常見(jiàn)的錐體外系疾病和最常見(jiàn)的震顫病癥,約60%病人有家族史。

　　姿勢(shì)性震顫是本病唯一的臨床表現(xiàn)。所謂姿勢(shì)性震顫,指肢體主動(dòng)維持一定姿勢(shì)時(shí)引發(fā)的震顫,在肢體完全放松時(shí)震顫自然消失。

　　該病緩慢進(jìn)展或長(zhǎng)期不進(jìn)展。目前認(rèn)為年齡是特發(fā)性震顫重要的危險(xiǎn)因素,而其患病率隨年齡而增長(zhǎng)。起病緩慢,任何年齡均可發(fā)病，但多起始于成年人,有文獻(xiàn)報(bào)道男性略多于女性。本病的震顫最常見(jiàn)于手，其次為頭部震顫，極少的病人出現(xiàn)下肢震顫。

　　震顫在注意力集中、精神緊張、疲勞、饑餓時(shí)加重,多數(shù)病例在飲酒后暫時(shí)消失,次日加重。

　　60%以上的患者有家族史,伴常染色體顯性遺傳,目前已確認(rèn)2個(gè)致病基因位點(diǎn),定位于3q13(FET1)和2p22-25(ETM或ET2)。ET在普通人群中發(fā)病率為0.3%～1.7%,并且隨年齡增長(zhǎng)而增加。大于40歲的人群中發(fā)病率增至5.5%,大于65歲的人群中發(fā)病率為10.2%，老齡男女之間的發(fā)病率并無(wú)明顯差異。

　　以往認(rèn)為ET的臨床表現(xiàn)呈良性過(guò)程，隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)的加深,臨床中病情嚴(yán)重的患者往往隨著震顫幅度的增加而出現(xiàn)明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如無(wú)法當(dāng)眾講話、無(wú)法完成正常書(shū)寫(xiě)，甚至不能獨(dú)立進(jìn)食和穿衣，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)活動(dòng)、工作能力和日常生活能力,對(duì)患者會(huì)造成深遠(yuǎn)的影響。

　　2 發(fā)病機(jī)制

　　特發(fā)性震顫(ET)是一種中樞性震顫。

　　PET檢測(cè)發(fā)現(xiàn),ET患者震顫時(shí)大腦部位的下橄欖核和小腦的代謝率和血流量將會(huì)相應(yīng)的增加。PET是一種核醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)，通過(guò)將人體必需的代謝物質(zhì)(例如：葡萄糖等)標(biāo)記上短壽命的放射性核素，注入人體后通過(guò)該物質(zhì)在代謝中的聚集，來(lái)反應(yīng)生命代謝活動(dòng)的情況，從而達(dá)到診斷的目的。

　　有研究認(rèn)為,特發(fā)性震顫(ET)患者小腦皮質(zhì)的神經(jīng)元損害或缺失。因此,橄欖體-小腦節(jié)律性的改變,通過(guò)丘腦和皮質(zhì)向脊髓內(nèi)傳播,可能是引起特發(fā)性震顫(ET)的原因。

　　特發(fā)性震顫是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)散在的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或核團(tuán)異常振蕩所致,起病部位迄今不清。駱駝蓬堿(harmaline)誘導(dǎo)的靈長(zhǎng)類動(dòng)物震顫模型與人類特發(fā)性震顫相似,是常用的ET動(dòng)物模型;哈爾明堿(harmine)是駱駝蓬堿β-咔啉類似物,也可使人類產(chǎn)生震顫。動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn),駱駝蓬堿誘導(dǎo)下橄欖核神經(jīng)元產(chǎn)生同步節(jié)律性放電,傳導(dǎo)至小腦浦肯野細(xì)胞和小腦核團(tuán),后經(jīng)Deiter’s核和網(wǎng)狀核激活脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

　　PET檢測(cè)發(fā)現(xiàn),特發(fā)性震顫患者無(wú)震顫時(shí)丘腦和延髓(主要是下橄欖核)糖代謝率增加,H215O血流測(cè)定雙側(cè)小腦血流量增加;震顫時(shí)下橄欖核和小腦代謝率和血流量進(jìn)一步增加。攝取少量乙醇(酒精)可減少震顫，但一般只維持2～4小時(shí)，第二日震顫反而加重。小腦梗死能消除同側(cè)特發(fā)性震顫的癥狀;用哈梅靈(Harmaline,駱駝蓬堿)處理的動(dòng)物模型可以發(fā)現(xiàn)小腦通路的異常振蕩;這些都提示小腦對(duì)特發(fā)性震顫(ET)的產(chǎn)生也有重要作用。

　　如果振動(dòng)起源于腦干(橄欖核)，經(jīng)過(guò)小腦至丘腦，小腦的損害可使同側(cè)的震顫消失。用核素標(biāo)記的CO2進(jìn)行PET掃描研究發(fā)現(xiàn),選擇性地雙側(cè)小腦下橄欖核代謝功能亢進(jìn)。用功能性磁共振顯像(FMRI)顯示患肢對(duì)側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)區(qū)、蒼白球、丘腦的活動(dòng)增強(qiáng)，雙側(cè)齒狀核、小腦半球和紅核的活動(dòng)亢進(jìn),這些提示震顫的產(chǎn)生是丘腦和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)至脊髓通路中小腦-橄欖核環(huán)路振蕩的結(jié)果。因?yàn)椴±斫馄蕸](méi)有特異性改變,異常振動(dòng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的確切起源位置尚不清楚。因此,推測(cè)中樞性振蕩器被外周反射增強(qiáng)或抑制,調(diào)節(jié)震顫的產(chǎn)生和震顫幅度。

　　總而言之,ET可能由中樞振蕩器而造成的,這可以解釋部分特發(fā)性震顫(ET)的臨床特征,如:震顫在快速活動(dòng)中加重，而相對(duì)缺乏靜止性震顫。

　　3 疾病的年齡分布

　　典型的特發(fā)性震顫(ET)在兒童、青少年和中老年人群中均可發(fā)現(xiàn)。對(duì)起病的高峰年齡目前有兩種觀點(diǎn):一種認(rèn)為起病年齡的分布為雙峰特征,即在20～30歲和50～60歲這兩個(gè)年齡段;另一種觀點(diǎn)認(rèn)為ET很少在少年發(fā)病,隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病人數(shù)增加,平均起病年齡37～47歲。根據(jù)有無(wú)家族史,分為家族性震顫和散發(fā)性震顫兩種。有報(bào)道顯示,家族性震顫比散發(fā)性震顫患者起病早。多數(shù)家族性震顫患者在青少年時(shí)期起病，散發(fā)性震顫則以老年起病為主。

　　4 誘因與病因

　　許多因素都可以影響震顫的發(fā)生,如:饑餓、疲勞、情緒激動(dòng)和溫度(高熱或熱水浴)等都會(huì)加重震顫。目前對(duì)于特發(fā)性震顫(ET)的病理生理認(rèn)識(shí)尚不全面，主要來(lái)自于動(dòng)物模型。而環(huán)境因素分析、遺傳基因分析和功能影像學(xué)等研究也為ET病因提供了一些線索。

　　4.1 環(huán)境因素

　　特發(fā)性震顫(ET)相關(guān)的環(huán)境因素包括飲食中含有的神經(jīng)毒素哈爾堿(harmane，又稱去氫駱駝蓬堿))、鉛等。b-咔保啉堿有哈爾堿和駱駝蓬堿兩種。日常食譜中常可檢出哈爾堿成分，目前認(rèn)為其是一種潛在的可導(dǎo)致震顫的神經(jīng)毒物，而特發(fā)性震顫(ET)患者的血清哈爾堿濃度都有所增高，這種毒物可通過(guò)破壞橄欖小腦傳導(dǎo)束而引起震顫。

　　而也有研究認(rèn)為NMDA受體的調(diào)節(jié)異常也可能是引起ET的原因，因?yàn)橐掖寄軌蚪档脱褐薪?jīng)NMDA介導(dǎo)的谷氨酸濃度，從而短暫地改善ET癥狀。NMDA受體是N-甲基-D-天冬氨酸受體，不僅在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮重要的生理作用，如調(diào)節(jié)神經(jīng)元的存活，調(diào)節(jié)神經(jīng)元的樹(shù)突、軸突結(jié)構(gòu)發(fā)育及參與突觸可塑性的形成等;而且對(duì)神經(jīng)元回路的形成亦起著關(guān)鍵的作用。

　　此外，ET的發(fā)生與血鉛濃度增高也相關(guān)，長(zhǎng)期暴露于鉛污染的環(huán)境中可引起小腦生物結(jié)構(gòu)的破壞,可能進(jìn)而導(dǎo)致個(gè)體發(fā)展為ET。

　　另有相關(guān)研究表明，吸煙者患上ET的機(jī)率是從未吸煙者的一半，且每吸10年的煙患ET的可能就降低10%，吸煙與患 ET 的概率呈負(fù)相關(guān),具體的原因尚不清楚。

　　4.2 遺傳因素

　　特發(fā)性震顫(ET)常有家族聚集現(xiàn)象,是一種具有遺傳傾向的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,約有二分之一的ET患者有家族史,提示遺傳因素可能參與了ET的發(fā)病。研究顯示,家族性ET是一類常染色體顯性遺傳,并且具有遺傳異質(zhì)性和表型變異性的遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。70歲前完全外顯,但也有外顯不全和散發(fā)病例。散發(fā)者和遺傳者的臨床特征完全一致。臨床研究發(fā)現(xiàn),ET的一級(jí)和(或)二級(jí)親屬其ET陽(yáng)性率可超過(guò)36%。